WouZM Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego

Wersja: 30.09.2015 | Pobrań: 629

Średnia:
Brak głosów

Opis: WouZM Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego

Wniosek do komisji może złożyć pacjent lub w przypadku jego śmierci – spadkobiercy (wówczas do wniosku należy dołączyć postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku oraz pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców). Wniosek można złożyć w ciągu roku od dnia, w którym pacjent dowiedział się o powstaniu szkody, bądź od dnia jego śmierci.

Komisja wydaje orzeczenie w sprawie zdarzenia medycznego nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia złożenia wniosku. Po otrzymaniu orzeczenia wraz z uzasadnieniem można w terminie 14 dni złożyć wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy. Taki wniosek komisja rozpatruje w ciągu 30 dni od daty jego złożenia.

Do wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego należy dołączyć:

dokumenty, które stanowią dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku,
potwierdzenie uiszczenia opłaty,
oraz jeśli to konieczne – postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku po zmarłym oraz pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców.

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 06.11.2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. 2012, poz. 159);
Rozporzadzenie Ministra Zdrowia z dnia 23.12.2011r. w sprawie zryczałtowanej wysokości kosztów w postepowaniu przed Wojewódzką Komisją do spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych (Dz. U. 2011, Nr 294, poz. 1740);
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27.06.2013r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunkow ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego (Dz. U. 2013, poz. 750).

Cechy formularza:

Eksport do PDF

Eksport do XML

Płatny

ePUAP

Podobne z kategorii:

Najnowsze druki:

Grupa formularzy:

Nota prawna:

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji. Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.

Format XML dla programistów:

Zobacz format pliku XML dla programistów
Sprawdź możliwości fillUp API - integruj wygodnie i szybko fillUp z innymi programami i rozwiązaniami IT

Zostań resellerem fillUp

Komentarze użytkowników:

Dodaj Twój komentarz

Ocena:

Komentarz: *

E-mail:

Treść tego pola jest prywatna i nie będzie udostępniana publicznie.

Zaznacz wszystkie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez e-file sp. z o.o. sp. k. podanych przeze mnie danych osobowych w celu świadczenia usług drogą elektroniczną (w tym pomocy technicznej) wskazanych w udostępnionym na Serwisie e-file.pl Regulaminie. *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez e-file sp. z o.o. sp. k. w celach marketingowych (także remarketingowych), w tym przesyłania newslettera oraz innych informacji handlowych własnych oraz za pośrednictwem e-file - jego partnerów, za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

Administratorem danych osobowych jest e-file sp. z o.o. sp.k. z siedzibą w Poznaniu (60-461), ul. Jeziorańska 12, zarejestrowana w rejestrze przedsiębiorców KRS prowadzonym przez Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu Wydział VIII Gospodarczy KRS pod nr 0000643414, o numerze NIP: 7811934421 i numerze Regon: 365695953, mail: rodo@e-file.pl, który dokonuje przetwarzania przekazanych danych osobowych oraz zapewnia realizację uprawnień wynikających z Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - ogólne rozporządzenie o ochronie danych zwane dalej RODO (Dz. U. UE.L.2016.119.1 z dnia 2016.05.04), który przetwarza dane osobowe w celu wykonania usług oraz zapewnia realizację uprawnień osób których dane dotyczą w szczególności prawo dostępu do treści własnych danych, prawo ich poprawienia, prawo do bycia zapomnianym, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych (np. w celach marketingowych), sprzeciwu wobec przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych. Zgoda na przetwarzanie danych wyrażona jest dobrowolnie i może zostać odwołana w każdej chwili. Jeżeli chcesz wypisać Twój adres e-mail z naszej bazy napisz do nas na rodo@e-file.pl. Administrator zapewnia zabezpieczenia techniczne i organizacyjne. Czytaj więcej na serwisie www w dziale Informacje prawne.