NFZ WNE-106 Wniosek o wydanie formularza E-106, E-109, E-111

• osobami ubezpieczonymi w Funduszu (z wyjątkiem osób ubezpieczonych dobrowolnie) a mieszkającymi w innym państwie członkowskim (np. osoby pobierające świadczenia przedemerytalne);
• pracownikami oddelegowanymi do pracy w innym państwie członkowskim, posiadającymi formularz E101PL wystawiony przez ZUS na okres dłuższy niż 12 m-cy;
• pracownikami wykonującymi pracę w innym państwie członkowskim przez okres dłuższy niż 12 m-cy i podlegającymi przez ten okres ustawodawstwu
• polskiemu, szczególnie pracownikami korpusu dyplomatycznego i konsularnego, funkcjonariuszami państwowymi oraz żołnierzami sił zbrojnych, w tym misji pokojowych;
• pracownikami przygranicznymi, tzn. osobami pracującymi w Polsce, gdzie są ubezpieczone, a mieszkającymi w innym graniczącym z Polską państwie członkowskim, do którego powracają codziennie lub przynajmniej raz w tygodniu;
• pracownikami sezonowymi, tzn. osobami stale zamieszkującymi na terytorium jednego państwa członkowskiego, a w Polsce wykonującymi na rzecz polskiego pracodawcy pracę o charakterze sezonowym (pracę, której okres wykonywania nie przekracza 8 miesięcy i która zależna jest od następstw pór roku i powtarza się cyklicznie);
• członkami rodziny osoby bezrobotnej, którzy mieszkają w innym państwie członkowskim niż osoba bezrobotna.

W przypadku osób niepełnoletnich Wniosek wypełnia, wpisując dane osoby niepełnoletniej, i/lub podpisuje opiekun prawny; w przypadku, gdy Wnioskodawcą jest członek rodziny osoby bezrobotnej, należy wpisać dane osobowe członka rodziny osoby bezrobotnej.

W odniesieniu do pracowników oddelegowanych do pracy w innym państwie członkowskim lub osób przenoszących czasowo prowadzenie działalności na własny rachunek do innego państwa członkowskiego na okres dłuższy niż 12 m-cy należy wpisać adres pobytu w państwie członkowskim.

Każda osoba podlegająca obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w Polsce a zamieszkała w innym państwie członkowskim, z wyjątkiem osób posiadających prawo do innego dokumentu z serii E100 (osoby ubiegające się o przyznanie świadczeń emerytalnych lub rentowych – formularz E120, emeryci i renciści – formularz E121), osób prowadzących działalność na własny rachunek w Polsce i pracowników przygranicznych oraz osób, w stosunku do których ustawodawstwem właściwym nie jest ustawodawstwo polskie; do grupy tej należą osoby pobierające świadczenie przedemerytalne.

Jeżeli data początkowa ważności formularza jest wcześniejsza niż data złożenia Wniosku, przy składaniu Wniosku należy przedłożyć dokumenty potwierdzające ubezpieczenie zdrowotne w NFZ przez cały okres począwszy od dnia wskazanego przez Wnioskodawcę, jako data początkowa ważności formularza

Zgodnie z art. 240 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, do czasu wydania Ubezpieczonemu karty ubezpieczenia zdrowotnego, dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacenie składek na ubezpieczenie zdrowotne.