NFZ WNE-121 (archiwalny) Wniosek o wydanie formularza E-121

Podgląd druku Wypełnij on-line Pobierz program

Wersja: 14.04.2013 | Pobrań: 5341 | Obowiązuje od: 2013-04-14 do: 2023-05-18

3.5 5 | Głosów: 19

Średnia:
Twoja ocena: Brak Średnia: 3.5 (19 głosów)

Opis: NFZ WNE-121 (archiwalny) Wniosek o wydanie formularza E-121

Formularz E-121, wydawany przez instytucje ubezpieczenia zdrowotnego, zapewnia dostęp do opieki zdrowotnej w państwie zamieszkania osobom zamieszkującym na terenie innego państwa UE/EOG niż państwo, w którym posiadają prawo do rzeczowych świadczeń zdrowotnych z tytułu otrzymywania świadczeń emerytalno-rentowych bądź bycia członkiem rodziny zgłoszonym do ubezpieczenia emeryta/rencisty.

W celu wystawienia formularza E-121 wymagane jest przesłanie następujących dokumentów:

W przypadku osób otrzymujących świadczenia emerytalne/rentowe transferowane do państwa zamieszkania:
Wypełniony wniosek i oświadczenie niezbędne do wydania formularza E-121
Kopia decyzji o rozpoczęciu transferu świadczeń przez zakład emerytalno-rentowy lub decyzji dot. waloryzacji transferowanych świadczeń.

W przypadku osób, których świadczenia emerytalne/rentowe będą wypłacane w Polsce:

Wypełniony wniosek i oświadczenie niezbędne do wydania formularza E-121
Kopia dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie zdrowotne z tytułu otrzymywania świadczeń emerytalnych/rentowych (np. kopia ostatniego odcinka wypłaty świadczeń, kopia karty emeryta/rencisty wydanej przez ZUS, bądź kopia legitymacji emeryta/rencisty itp.).

Na podstawie powyższych dokumentów jest rozpatrywany wniosek, a wystawiony formularz zostanie przesłany instytucji ubezpieczenia zdrowotnego wskazanej w oświadczeniu jako właściwej w kraju zamieszkania. Instytucja ta, po zarejestrowaniu formularza E-121, powinna wydać wewnętrzny dokument uprawniający do korzystania z pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych na terenie miejsca zamieszkania, jak również Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego, która zapewni niezbędne świadczenia konieczne ze względu na okres pobytu w pozostałych państwach unijnych (w tym także w Polsce).

Podstawa prawna:

1. Rozporządzenie (EWG) 1408/71; Art. 28.1.a; Art. 29.1.a;
2. Rozporządzenie (EWG) 574/72: Art.29.1,2 i 3; Art. 30.1; Art. 95.4;

Cechy formularza:

on-line

Eksport do PDF

Eksport do XML

Płatny

ePUAP

Podobne z kategorii:

EKUZ (Cert. tymcz.)

DWŚ-Poł

Najnowsze druki:

Grupa formularzy:

Nota prawna:

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji. Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.

Format XML dla programistów:

Zobacz format pliku XML dla programistów
Sprawdź możliwości fillUp API - integruj wygodnie i szybko fillUp z innymi programami i rozwiązaniami IT

Zostań resellerem fillUp

Komentarze użytkowników:

Dodaj Twój komentarz

Ocena:

Komentarz: *

E-mail:

Treść tego pola jest prywatna i nie będzie udostępniana publicznie.

Zaznacz wszystkie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez e-file sp. z o.o. sp. k. podanych przeze mnie danych osobowych w celu świadczenia usług drogą elektroniczną (w tym pomocy technicznej) wskazanych w udostępnionym na Serwisie e-file.pl Regulaminie. *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez e-file sp. z o.o. sp. k. w celach marketingowych (także remarketingowych), w tym przesyłania newslettera oraz innych informacji handlowych własnych oraz za pośrednictwem e-file - jego partnerów, za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

Administratorem danych osobowych jest e-file sp. z o.o. sp.k. z siedzibą w Poznaniu (60-461), ul. Jeziorańska 12, zarejestrowana w rejestrze przedsiębiorców KRS prowadzonym przez Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu Wydział VIII Gospodarczy KRS pod nr 0000643414, o numerze NIP: 7811934421 i numerze Regon: 365695953, mail: rodo@e-file.pl, który dokonuje przetwarzania przekazanych danych osobowych oraz zapewnia realizację uprawnień wynikających z Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - ogólne rozporządzenie o ochronie danych zwane dalej RODO (Dz. U. UE.L.2016.119.1 z dnia 2016.05.04), który przetwarza dane osobowe w celu wykonania usług oraz zapewnia realizację uprawnień osób których dane dotyczą w szczególności prawo dostępu do treści własnych danych, prawo ich poprawienia, prawo do bycia zapomnianym, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych (np. w celach marketingowych), sprzeciwu wobec przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych. Zgoda na przetwarzanie danych wyrażona jest dobrowolnie i może zostać odwołana w każdej chwili. Jeżeli chcesz wypisać Twój adres e-mail z naszej bazy napisz do nas na rodo@e-file.pl. Administrator zapewnia zabezpieczenia techniczne i organizacyjne. Czytaj więcej na serwisie www w dziale Informacje prawne.