PL-CAN 1 (a) Wniosek o kanadyjskie świadczenia z tytułu starości, emeryturę oraz dla osób pozostałych przy życiu na podstawie Umowy o zabezpieczeniu społecznym zawartej pomiędzy Kanadą i Rzecząpospolitą Polską w wersji polsko-angielskiej

Formularz przeznaczony jest dla osób zamieszkałych w Polsce, które zamierzają złożyć wniosek o kanadyjską rentę z Zabezpieczenia na wypadek śmierci lub o świadczenie emerytalne, dla osoby pozostałej przy życiu, dla dziecka pozostałego przy życiu lub świadczenie z tytułu śmierci z Systemu rentowego Kanady.

Na jednym formularzu można złożyć wniosek o kilka świadczeń.
Zgłaszając wniosek o:
- rentę z Zabezpieczenia na wypadek starości należy wypełnić część 1, 2, 3 i 7,
- emeryturę z Systemu rentowego Kanady należy wypełnić część 1, 2, 4 i 7,
- rentę dla osoby pozostałej przy życiu należy wypełnić część 1, 2, 5 i 7,
- świadczenie dla dziecka pozostającego na  utrzymaniu wnioskodawcy w wieku poniżej 18 lat należy wypełnić część 6 formularza wniosku oraz dodatkowo część 1, 2, 5 i 7.

Do  wniosków o kanadyjskie świadczenia składanych w ZUS wnioskodawca załącza:
- w przypadku wniosku PL-CAN 1 o świadczenie z tytułu starości (Old Age Security Pension): akt urodzenia, dokument potwierdzający prawo do zamieszkania w Kanadzie w chwili wyjazdu z Kanady (np. karta obywatelstwa kanadyjskiego, dokument imigracyjny), dokument potwierdzający daty wjazdu i wyjazdu z Kanady (np. paszport, wizy, bilety na statek lub samolot).
- w przypadku wniosku PL-CAN 1 o emeryturę (Retirement Pension): akt urodzenia.
- w przypadku wniosku PL-CAN 1 o świadczenie dla osób pozostałych przy życiu (Survivors` Benefit oraz Surviving Child's Benefit): akt zgonu ubezpieczonego, akty urodzenia zmarłego ubezpieczonego oraz pozostałych przy życiu małżonka/ konkubenta, a także dzieci pozostających na utrzymaniu, akt małżeństwa, jeżeli w chwili śmierci wnioskodawca był legalnym małżonkiem zmarłego ubezpieczonego albo dokumenty potwierdzające związek konkubencki, jeżeli wnioskodawca w chwili śmierci pozostawał ze zmarłym w takim związku.

W celu poprawnego wypełnienia wniosku prosimy o zapoznanie się z Instrukcją wypełnienia.