ZUS FZLA (archiwalny) Wniosek w sprawie upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich

W celu uzyskania upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich na formularzach ZUS ZLA lekarz, lekarz dentysta, felczer lub starszy felczer powinni wystąpić do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS z wnioskiem o jego udzielenie. Powinni oni także złożyć pisemne oświadczenie, że zobowiązują się przestrzegać zasady orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wykonywania obowiązków wynikających z przepisów ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Do oświadczenia należy dołączyć dokument potwierdzający posiadanie prawa wykonywania zawodu lekarza lub felczera. Na żądanie wydaje się potwierdzenie przyjęcia dokumentów lub dokonuje się potwierdzenia przyjęcia na kopii wniosku.
Upoważnienie wydawane jest w formie decyzji. Nie może być wydane lekarzom i lekarzom dentystom w okresie odbywania przez nich stażu podyplomowego. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wystawianiu zaświadczeń lekarskich ZUS może, w formie decyzji, cofnąć upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający 12 miesięcy od daty uprawomocnienia się decyzji. Od decyzji tej przysługuje odwołanie do ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego. W celu uzyskania dodatkowych informacji należy kontaktować się z głównym lekarzem orzecznikiem we właściwym oddziale Zakładu.

Do decyzji wydanych w sprawach upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.

Pouczenie:

Należy podać nazwę specjalizacji zgodnie z zapisem na dylopmie specjalizacji.
W polu stopień specjalizacji należy wpisać stopień słownie, "pierwszy", "drugi", "specjalista".
W polu Nazwa Okręgowowej Izby Lekarskiej należy wpisać np.: "Dolnośląska", Kujawsko-Pomorska".
Do wniosku należy dołączyć kopię prawa wykonywania zawodu, potwierdzoną za zgodność z oryginałem.