ZUS US-36 (archiwalny) Wniosek o zawarcie porozumienia wyjątkowego na podstawie: art. 16.1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004

Na podstawie artykułu 18 rozporządzenia 987/2009 wniosek pracodawcy lub zainteresowanego o zastosowanie wydatków od przepisów art.11-15 rozporządzenia podstawowego składany jest, w miarę możliwości z wyprzedzeniem, do właściwej władzy lub organu wyznaczonego przez władzę tego państwa członkowskiego, którego ustawodawstwo ma być zastosowane na wniosek pracownika lub zainteresowanego.

Pracodawca delegujący pracownika wypełnia bloki: 1,2,3,4,5,7,8. Osoba prowadząca działalność na własny rachunek, która składa wniosek dotyczący jej samej (nie pracownika) wypełnia bloki: 1,2,3,6,8.

Niniejsze oświadczenie składane w oparciu o art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, podlega rygorowi odpowiedzialności za fałszywe zeznania na podstawie art. 233 § 6 Kodeksu karnego.

W części I. wniosku należy podać dane identyfikacyjne pracodawcy/osoby prowadzącej działalności: (NIP, REGON -jeżeli nie nadano tych numerów lub jednego z nich należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dokumentu osobistego lub paszportu; nazwę pełną, nazwę skróconą lub nazwisko i imię pierwsze i datę urodzenia.

W części II. podaje się adres siedziby oraz w przypadku delegowania pracownika - rodzaj prowadzonej w Polsce działalności wg PKD.

W części III. należy wybrać powód złożenia wniosku o zawarcie porozumienia wyjątkowego.

Część IV i V wypełniają pracodawcy, którzy delegują pracownika. Należy podać dane odnośnie działalności z 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku a w przypadku, gdy działalność jest prowadzona krócej, dane obejmujące cały okres prowadzenia działalności oraz dane dotyczące zatrudnienia.

W części VI należy podać dane dotyczące charakteru prowadzonej działalności na własny rachunek. Do wniosku należy dołączyć kontrakt z zagranicznym podmiotem (dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą).