Aktualnie obowiązujący druk

EKUZ (Cert. tymcz.) (archiwalny) Wniosek o wydanie Certyfikatu tymczasowo zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego

Podgląd druku Pobierz program
Wersja: 14.09.2015 | Pobrań: 459 | Obowiązuje do: 2015-09-13
Brak głosów

Opis: EKUZ (Cert. tymcz.) (archiwalny) Wniosek o wydanie Certyfikatu tymczasowo zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego

Certyfikat tymczasowo zastępujący Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego może uzyskać osoba, która:

  • nie uzyskała dokumentu EKUZ przed wyjazdem, a konieczne jest potwierdzenie prawa do rzeczowych świadczeń zdrowotnych,
  • utraciła EKUZ (kradzież, zagubienie, zniszczenie),
  • osoba, która  zapomniała złożyć wniosek o EKUZ.

Jeśli osoba, która chce uzyskać Certyfikat tymczasowy EKUZ przebywa na terytorium innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA, niezbędne jest przesłanie podpisanego wniosku do właściwego oddziału wojewódzkiego.

Z wnioskiem o Certyfikat może wystąpić współmałżonek lub osoba upoważniona. Certyfikat jest wydawany z ograniczoną datą ważności, zwykle na czas udzielenia świadczeń.

W piśmie powinny być uwzględnione przede wszystkim: imię, nazwisko, adres zamieszkania, data urodzenia lub nr PESEL, okres na jaki certyfikat ma zostać wydany oraz oświadczenie, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. 

Podstawa prawna:

ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. Poz. 581 z pózn, zm.)

Załączniki do formularza:

  1. EKUZ (upoważ.) (archiwalny) Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru EKUZ lub Certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ dla osoby trzeciej

Cechy formularza:

Eksport do PDF
Eksport do XML
Płatny
ePUAP

Formularze archiwalne:

  1. EKUZ (Cert. tymcz.) obowiązywał do dnia: 2021-10-20
  2. EKUZ (Cert. tymcz.) obowiązywał do dnia: 2015-09-13

Podobne z kategorii:

Najnowsze druki:

Grupa formularzy:

Nota prawna:

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji. Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.

Format XML dla programistów:

Zobacz format pliku XML dla programistów
Sprawdź możliwości fillUp API - integruj wygodnie i szybko fillUp z innymi programami i rozwiązaniami IT

Zostań resellerem fillUp

Komentarze użytkowników:

Dodaj Twój komentarz

 
Treść tego pola jest prywatna i nie będzie udostępniana publicznie.

Administratorem danych osobowych jest e-file sp. z o.o. sp.k. z siedzibą w Poznaniu (60-461), ul. Jeziorańska 12, zarejestrowana w rejestrze przedsiębiorców KRS prowadzonym przez Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu Wydział VIII Gospodarczy KRS pod nr 0000643414, o numerze NIP: 7811934421 i numerze Regon: 365695953, mail: rodo@e-file.pl, który dokonuje przetwarzania przekazanych danych osobowych oraz zapewnia realizację uprawnień wynikających z Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - ogólne rozporządzenie o ochronie danych zwane dalej RODO (Dz. U. UE.L.2016.119.1 z dnia 2016.05.04), który przetwarza dane osobowe w celu wykonania usług oraz zapewnia realizację uprawnień osób których dane dotyczą w szczególności prawo dostępu do treści własnych danych, prawo ich poprawienia, prawo do bycia zapomnianym, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych (np. w celach marketingowych), sprzeciwu wobec przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych. Zgoda na przetwarzanie danych wyrażona jest dobrowolnie i może zostać odwołana w każdej chwili. Jeżeli chcesz wypisać Twój adres e-mail z naszej bazy napisz do nas na rodo@e-file.pl. Administrator zapewnia zabezpieczenia techniczne i organizacyjne. Czytaj więcej na serwisie www w dziale Informacje prawne.