Aktualnie obowiązujący druk

EKUZ (upoważ.) (archiwalny) Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru EKUZ lub Certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ dla osoby trzeciej

Podgląd druku Wypełnij on-line Pobierz program
Wersja: 25.09.2015 | Pobrań: 3048 | Obowiązuje do: 2021-09-21
2.7 5 | Głosów: 6
Twoja ocena: Brak Średnia: 2.7 (6 głosów)

Opis: EKUZ (upoważ.) (archiwalny) Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru EKUZ lub Certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ dla osoby trzeciej

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego jest dokumentem potwierdzającym, że posiadacz jest osobą ubezpieczoną i ma prawo do opieki zdrowotnej podczas pobytu w krajach Unii Europejskiej i Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu.

Karta jest wydawana bezpłatnie przez NFZ. Aby ją otrzymać wystarczy złożyć wypełniony wniosek. 

Wniosek o wydanie EKUZ można składać:

  • osobiście,
  • poprzez osobę upoważnioną,
  • przesyłając pocztą lub faksem.

Można upoważnić inną osobę do złożenia, odbioru i podpisania wniosku. Konieczne jest podanie numeru dokumentu tej osoby oraz okazanie go przy składaniu wniosku.

Aby skorzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju wystarczy okazać dokument oraz ewentualnie dowód tożsamości.

Jeśli osoba będąca już poza granicami kraju nie posiada EKUZ, a konieczne jest skorzystanie z pomocy medycznej – istnieje możliwość uzyskania Certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ. Dokument ten wydawany jest w wyjątkowych okolicznościach np. w przypadku kradzieży, utraty EKUZ lub wyjazdu w krótkim terminie. By uzyskać certyfikat, należy przesłać wniosek do właściwego organu wojewódzkiego ZUS. O jego wydanie może również wystąpić instytucja miejsca pobytu lub osoba trzecia. 

Podstawa prawna:

Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 8 kwietnia 2015 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2015 poz. 581).

Cechy formularza:

on-line
Eksport do PDF
Eksport do XML
Płatny
ePUAP

Formularze archiwalne:

  1. EKUZ (upoważ.) obowiązywał do dnia: 2021-09-21

Podobne z kategorii:

Najnowsze druki:

Grupa formularzy:

Nota prawna:

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji. Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.

Format XML dla programistów:

Zobacz format pliku XML dla programistów
Sprawdź możliwości fillUp API - integruj wygodnie i szybko fillUp z innymi programami i rozwiązaniami IT

Zostań resellerem fillUp

Komentarze użytkowników:

Dodaj Twój komentarz

 
Treść tego pola jest prywatna i nie będzie udostępniana publicznie.

Administratorem danych osobowych jest e-file sp. z o.o. sp.k. z siedzibą w Poznaniu (60-461), ul. Jeziorańska 12, zarejestrowana w rejestrze przedsiębiorców KRS prowadzonym przez Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu Wydział VIII Gospodarczy KRS pod nr 0000643414, o numerze NIP: 7811934421 i numerze Regon: 365695953, mail: rodo@e-file.pl, który dokonuje przetwarzania przekazanych danych osobowych oraz zapewnia realizację uprawnień wynikających z Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - ogólne rozporządzenie o ochronie danych zwane dalej RODO (Dz. U. UE.L.2016.119.1 z dnia 2016.05.04), który przetwarza dane osobowe w celu wykonania usług oraz zapewnia realizację uprawnień osób których dane dotyczą w szczególności prawo dostępu do treści własnych danych, prawo ich poprawienia, prawo do bycia zapomnianym, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych (np. w celach marketingowych), sprzeciwu wobec przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych. Zgoda na przetwarzanie danych wyrażona jest dobrowolnie i może zostać odwołana w każdej chwili. Jeżeli chcesz wypisać Twój adres e-mail z naszej bazy napisz do nas na rodo@e-file.pl. Administrator zapewnia zabezpieczenia techniczne i organizacyjne. Czytaj więcej na serwisie www w dziale Informacje prawne.