Aktualnie obowiązujący druk

ZUS PR-1 Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych

ZUS PR-1 (archiwalny) Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych

Podgląd druku Wypełnij on-line Pobierz program

Wersja: 2 | Pobrań: 1138 | Obowiązuje od: 2023-01-03 do: 2023-01-02

Średnia:
Brak głosów

Opis: ZUS PR-1 (archiwalny) Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych

Instrukcja wypełniania:
Ten wniosek wypełnia Twój lekarz, jeżeli:

jesteś po wypadku przy pracy lub masz chorobę zawodową,
poniesiesz w związku z tym koszty świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych,
chcesz otrzymać zwrot tych kosztów.

Do wniosku dołącz:

protokół powypadkowy albo kartę wypadku (w wypadku przy pracy),
decyzję Państwowej Inspekcji Sanitarnej (w przypadku choroby zawodowej).

We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie.

Podstawa prawna:

Art. 21 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1205);
Art. 23 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1205);
Art. 38 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844, z późn. zm.)

Załączniki do formularza:

Cechy formularza:

on-line

Eksport do PDF

Eksport do XML

Płatny

Grupa formularzy:

Nota prawna:

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji. Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.

Format XML dla programistów:

Zobacz format pliku XML dla programistów
Sprawdź możliwości fillUp API - integruj wygodnie i szybko fillUp z innymi programami i rozwiązaniami IT

Zostań resellerem fillUp

Komentarze użytkowników:

Dodaj Twój komentarz

Ocena:

Komentarz: *

E-mail:

Treść tego pola jest prywatna i nie będzie udostępniana publicznie.

Zaznacz wszystkie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez e-file sp. z o.o. sp. k. podanych przeze mnie danych osobowych w celu świadczenia usług drogą elektroniczną (w tym pomocy technicznej) wskazanych w udostępnionym na Serwisie e-file.pl Regulaminie. *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez e-file sp. z o.o. sp. k. w celach marketingowych (także remarketingowych), w tym przesyłania newslettera oraz innych informacji handlowych własnych oraz za pośrednictwem e-file - jego partnerów, za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

Administratorem danych osobowych jest e-file sp. z o.o. sp.k. z siedzibą w Poznaniu (60-461), ul. Jeziorańska 12, zarejestrowana w rejestrze przedsiębiorców KRS prowadzonym przez Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu Wydział VIII Gospodarczy KRS pod nr 0000643414, o numerze NIP: 7811934421 i numerze Regon: 365695953, mail: rodo@e-file.pl, który dokonuje przetwarzania przekazanych danych osobowych oraz zapewnia realizację uprawnień wynikających z Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - ogólne rozporządzenie o ochronie danych zwane dalej RODO (Dz. U. UE.L.2016.119.1 z dnia 2016.05.04), który przetwarza dane osobowe w celu wykonania usług oraz zapewnia realizację uprawnień osób których dane dotyczą w szczególności prawo dostępu do treści własnych danych, prawo ich poprawienia, prawo do bycia zapomnianym, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych (np. w celach marketingowych), sprzeciwu wobec przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych. Zgoda na przetwarzanie danych wyrażona jest dobrowolnie i może zostać odwołana w każdej chwili. Jeżeli chcesz wypisać Twój adres e-mail z naszej bazy napisz do nas na rodo@e-file.pl. Administrator zapewnia zabezpieczenia techniczne i organizacyjne. Czytaj więcej na serwisie www w dziale Informacje prawne.