EKUZ-WT -inf1 (archiwalny) Załącznik nr 1 do wniosku EKUZ

Wniosek przeznaczony jest dla osób ubezpieczonych w NFZ, członków rodzin  zgłoszonych przez osoby ubezpieczone, osób nieubezpieczonych  posiadających prawo do świadczeń na gruncie przepisów krajowych, których  wyjazd do innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA jest  związany z pobytem czasowym, tj.  wyjazd turystyczny ,  wyjazd w celu nauki (szkoła/studia) lub inny wyjazd czasowy, który nie  jest związany z wykonywaniem pracy, przeniesieniem miejsca zamieszkania  lub uzyskaniem leczenia planowanego.

Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinien być złożony w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia właściwym ze względu na zadeklarowany we wniosku adres zamieszkania osoby wnioskującej.
EKUZ wydawana jest wyłącznie osobom, które zostały zgłoszone do ubezpieczenia w NFZ. Brak zgłoszenia skutkuje koniecznością przeprowadzenia dodatkowej weryfikacji prawa do świadczeń zdrowotnych przed wydaniem karty.
Wnioskodawca, dla którego OW NFZ nie może potwierdzić faktu posiadania prawa do świadczeń na koszt NFZ w celu uzyskania EKUZ w związku z wyjazdem na pobyt czasowy do innego państwa UE/EFTA (np. wyjazd turystyczny, wizyta u rodziny), powinien okazać przy składaniu wniosku następujące dokumenty potwierdzające ubezpieczenie zdrowotne w NFZ, np.:

1. Pracownik – np. aktualne zaświadczenia płatnika składek (wystawione przez pracodawcę), ZUS RMUA z ostatniego okresu;
2. Osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą – np. aktualne zaświadczenia z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek, dowód wpłaty;
3. Osoba prowadząca rolniczą działalność gospodarczą – aktualne zaświadczenie z KRUS o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ;
4. Emeryt – legitymacja emerytalna, odcinek emerytury,
5. Rencista – legitymacja rencisty, legitymacja rencisty SOC (renta socjalna), decyzja o przyznaniu renty okresowej ze wskazaniem dat;
6. Osoba, która zawarła dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne - dowód wpłaty składek za cały okres trwania umowy o dobrowolnym ubezpieczeniu zdrowotnym lub zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłaceniu składek na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne;
7. Osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna – aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy;
8. Student zgłoszony do ubezpieczenia przez uczelnię – ZUS RMUA, aktualne zaświadczenie płatnika składek;
9. Osoba zgłoszona jako członek rodziny jednej z ww.:

• Legitymacja studencka / uczniowska w przypadku dzieci do 26 r.ż.
• Dokument potwierdzający zgłoszenie ww. członka do ubezpieczenia druk ZUS ZCNA
• Dokument potwierdzający ubezpieczenie głównego ubezpieczonego, odpowiednio, jeden z wymienionych w pkt. 1-7.

Podjęcie pracy w innym państwie UE/EFTA co do zasady skutkuje utratą prawa do korzystania z EKUZ wydanej przez NFZ. NFZ nie będzie pokrywał kosztów leczenia związanego z wypadkiem przy pracy w przypadku, gdy za cel wyjazdu posiadacz karty wskazał wyjazd turystyczny.
NFZ uprawniony jest do dochodzenia zwrotu wszelkich kosztów poniesionych świadczeń rzeczowych od osób, które posługiwały się EKUZ pomimo utraty tytułu do ubezpieczenia w NFZ.